Patientsikkerhed og lægemidler

Problemets omfang 

Medicinrelaterede utilsigtede hændelser rapporteres hyppigt. Den danske patientsikkerhedsdatabase i Sundhedsstyrelsen (DPSD) modtog i 2010 10.188 (30% af de samlede anmeldelser) rapporter om medicineringsfejl fra sygehuse i Danmark og 177 rapporter fra primærsektoren ⁽¹⁷²¹⁾. Tallet for sygehusrapporteringer er lidt højere end i 2009 og ca. 7 gange så højt som i 2004 ^{(878, 1512)}. Tallet fra primærsektoren rapporteres første gang pr 1. september 2010. 

Der forekommer en betydelig underrapportering af utilsigtede hændelser, og antallet af rapporter afspejler ikke det reelle omfang. Rapporterne og eventuelle systemanalyser giver derimod et detaljeret billede af, hvad personalet oplever som bagvedliggende årsager til utilsigtede hændelser. 

Der er kun få videnskabelige opgørelser over hyppigheder og fordelinger af utilsigtede hændelser med medicin. 

Neden for er nævnt en række eksempler på medicineringsfejl:   

Ordinationsfejl  

Dispenseringsfejl  

Forvekslingsfejl  

Udleveringsfejl  

Receptkorrektioner  

Der er ingen undersøgelser, som afdækker prævalensen af medicineringsfejl i praksissektoren præcist, men medicinrelaterede utilsigtede hændelser er årsag til ca. 6,5% af alle indlæggelser i England ⁽⁴⁶⁵⁾. 

Dødeligheden af medicinrelaterede utilsigtede hændelser er lav. Det skyldes en kombination af, at mange fejl er harmløse, og at patienterne selv er i stand til at nedbryde fx en for høj dosering af et lægemiddel. I en engelsk undersøgelse af medicinrelaterede utilsigtede hændelser, som medførte indlæggelse, var dødeligheden 0,15% ⁽⁴⁶⁵⁾. 

I det danske rapporteringssystem er hyppigheden af alvorlige medicinrelaterede utilsigtede hændelser blandt alle indrapporterede medicineringsfejl 0,2-0,3% ⁽¹⁷²¹⁾
Specifikt blandt rapporterede ordinationsfejl er 2,2% vist at være alvorlige ⁽¹⁷²⁵⁾. 

Det er estimeret, at ca. halvdelen af medicinrelaterede hændelser kunne forebygges, hvis man satte ind over for medicineringsfejl ⁽⁴⁶⁵⁾. 

Lægemidler og risikosituationer 

De hyppigste kategorier af medicineringsfejl fra sygehuse registreret i DPSD ⁽⁸⁷⁸⁾: 

Det mest almindelige resultat for patienten ved rapporterede medicineringsfejl er overdosering ⁽¹²³⁵⁾.
Eksempler på lægemidler, som er potentielt livsfarlige indgivet i få doser, er insulin, koncentreret kalium, suxamethon og morfin.
Eksempler på lægemidler, som er potentielt livsfarlige, hvis givet i for høj dosis over længere tid, er warfarin, NSAID og methotrexat.
Sundhedsstyrelsen har i 2007 analyseret, hvilke lægemidler og hvilke situationer, der er involveret i de mest alvorlige og potentielt mest alvorlige medicinrelaterede utilsigtede hændelser på hospitaler i Danmark ⁽¹²³⁴⁾. Listen over lægemidler er gengivet nedenfor. Resultatet svarer til udenlandske undersøgelser ⁽⁴⁶⁵⁾.

 

For antibiotika er typiske alvorlige fejl overset CAVE for penicilliner, fejlagtigt fortsat startdosis af gentamycin og manglende fortynding af clindamycin. Der er også beskrevet navneforveksling mellem Hexamycin og Hexasoptin.
For lægemidler til tromboseprofylakse er karakteriske alvorlige fejl relateret til kommunikation omkring dosering af AK-behandling, dosering af warfarin uden kontrol af INR, fortsat startdosis af warfarin og forveksling mellem dosis og antal tabletter (fx 5 mg/5 stk).
For behandling med hepariner er der særligt tale om manglende ordination og om faktor 10 fejl, hvor der dispenseres 10 gange for meget heparin.
For stærkt virkende opioider er karakteristiske fejl med alvorlige konsekvenser faktor 10 fejl, hvor der ordineres eller dispenseres 10 gange for høj dosis, forveksling af pakninger med forskellig styrke og forvekslinger af dosis i mg og ml.
For paracetamol er fejl med alvorlige konsekvenser at der administreres maksimal dosis både som fast medicin og som p.n. medicin, eller at der ordineres en for høj dosis som fast medicin.
For NSAID er beskrevet dobbeltdoseringer med forskellige NSAID i analgetiske eller antiinflammatoriske doser og flere tilfælde, hvor præparatet har været givet til patienter med tidligere mavesår, forårsaget af NSAID.
Hjertepræparater udgør en heterogen gruppe med hensyn til fejl. Ved digoxin har man i flere tilfælde fortsat behandlingen med mætningsdosis. Ved glycerylnitrat og forskellige inotrope lægemidler har problemerne været koncentreret om over- eller underdosering som følge af forveksling af total indhold af en ampul med koncentrationen af lægemidlet i ampullen, forkert indstilling af infusionspumpe og manglende overblik over antallet af aktive infusioner.
Navneforvekslinger mellem dopamin og Dopram, sotalol og sertralin samt adrenalin og atropin er også beskrevet.
For calciumantagonister, β-blokkere og ACE-hæmmere er en karakteristisk fejl "utilsigtet seponering". Der er også beskrevet navneforveksling mellem Trandate og Tramalol, Cardil og Corodil, Capoten, Coversyl og Corodil.
Blandt antidiabetika opstår de alvorlige fejl hyppigst med insulin. Her er karakteristiske fejl insufficient overvågning af blodsukker hos patienter, der får intravenøs insulin og glucose i hver sin infusion, dobbeltindgift af insulin og forvekslinger mellem insulintyper.
For salte og infusioner er de alvorlige fejl manglende ordination, fejl i blandinger eller i indstilling af pumper og forvekslinger mellem infusionsposer og flasker. Der er beskrevet navneforveksling mellem Addiphos og Allopurinol.
Flere salte leveres som infusionskoncentrater. Internationalt er der højt fokus på at begrænse brugen af disse, idet der er risiko for fejlagtigt at indgive stofferne koncentreret ⁽¹²³⁷⁾. Det drejer sig primært om kaliumchlorid, kaliumfosfat, magnesiumfosfat, magnesiumsulfat og natriumchlorid.
For cytostatika er karakteristiske fejl regnefejl i ordination eller blanding, forkert administrationsvej og for methotrexat daglig indgift i stedet for ugentlig indgift. Der er beskrevet navneforveksling mellem Alkeran og Leukeran.
Internationalt er der fokus på risiko for at indgive vincristin intratekalt i stedet for intravenøst ⁽¹²³⁶⁾.
For antipsykotika er overdosering forårsaget af regnefejl, forveksling mellem mg og ml samt forkert admininstrationsvej karakteristiske. Der er beskrevet navneforveksling mellem Zyprexa og Zestoretic.
For hypnotika og antidepressiva ses overdosering som følge af dobbeltindgift og indgift til forkert patient.
I gruppen diuretika beskrives manglende ordination af Centyl og flere typer af fejl med loop-diuretika herunder faktor 10-fejl, manglende ordination af kalium og dispensering af for store doser.
Der er set navneforveksling mellem Dopamin og Diural og forveksling mellem sprøjter indeholdende Actrapid og Diural.
Blandt antiepileptika er set overdosering som følge af for langvarig indgift af en bolusinfusion af fosphenytoin og fejl som følge af forkert infusionsvej. Der er sket navneforveksling mellem Ibumetin og gabapentin, samt glucosamin og gabapentin.
For anæstetika er der beskrevet overdosering som følge af for hurtig indgiftshastighed, fx faktor 10-fejl ved indstilling af pumpe.
For neuromuskulære blokkere er der beskrevet forveksling af suxamethon med andre lægemidler (syntocinon, Rapifen, Haldid og Lidokain) samt faktor 10-fejl med Baklofen.
For hæmostatika, vitamin K og antifibrinolytika, er der beskrevet faktor 10-fejl ved dosering og indgift til forkert patient. 

Forfattere/Referenter